《医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案》（国卫办医政函〔2025〕228号）
（一）基本信息
- 发文机关：国家卫生健康委办公厅、国家中医药局综合司、国家疾控局综合司
- 发文日期：2025年6月16日
- 整治范围：全国二级以上医疗机构
- 整治期限：为期1年（2025年6月至2026年5月底）
- 法律依据：《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《中医药法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》等
（二）整治内容（十大问题）
- 医疗质量管理组织体系不健全问题
- 重点整治：医疗机构主要负责人未落实医疗质量管理第一责任人职责，未成立由其担任主任的医疗质量管理委员会；未指定或者成立专门部门具体负责日常医疗质量管理的问题；各业务科室质量管理制度不健全，未指定专人负责科室日常医疗质量管理等
- 医疗质量安全管理制度不完善问题
- 重点整治：医疗机构未严格按照法律法规及有关规定要求，建立健全本机构质量安全管理制度，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度的问题；未落实《手术质量安全提升行动方案》等有关要求，建立健全手术分级管理目录制定、医务人员授权、患者术后管理、医疗机构内部督查等有关制度的问题
- 医疗质量安全工作机制落实不到位问题
- 重点整治：医疗机构未形成医疗质量安全工作管理闭环，未建立并落实定期督导、考核、通报、反馈机制，主要负责人未按照要求定期召开会议研究部署医疗质量安全工作等问题；未落实"以质为先"的绩效管理理念，未建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制，未将医疗质量指标情况作为科室综合目标考核和绩效分配依据等问题
- 医疗安全风险防范和应急处置机制不健全问题
- 重点整治：医疗机构患者安全意识不强、医疗安全风险识别防范和应对能力不足，未坚持"预防为主、关口前移"理念，医疗质量（安全）不良事件报告机制不健全、落实不到位，未督促引导医务人员主动报告不良事件，未及时对不良事件进行分析、开展系统性改进工作、建立健全应急处置预案等问题
- 科室质量安全管理制度落实不到位问题
- 重点整治：科室未将医疗质量安全核心制度细化落实到具体岗位和环节，未建立科室质控小组并定期开展质控活动，科室质控记录不完整、问题分析不深入、整改措施不具体等问题
- 医疗文书书写、管理不规范问题
- 重点整治：病历书写不及时、不规范、不完整，复制粘贴致错，伪造篡改病历，电子病历查阅权限管理不完善导致无关人员随意查阅，登录口令随意授权他人使用等问题
- 医院感染管理不到位问题
- 重点整治：医院感染预防与控制措施落实不到位，手卫生依从性不高，抗菌药物使用不规范，医疗废物管理不规范等问题
- 泄露患者隐私问题
- 重点整治：未按规定保护患者隐私，未经患者同意泄露患者信息，违规对外提供患者病历资料等问题
- 电子病历系统管理不到位问题
- 重点整治：电子病历系统权限管理不规范，操作留痕不完整，系统安全防护不到位，数据备份和灾难恢复机制不健全等问题
- 医德医风建设管理不到位问题
- 重点整治：医务人员职业道德教育不到位，收受红包回扣等不正之风，患者投诉处理机制不健全等问题
（三）工作安排（四个阶段）
- 启动阶段：各级卫生健康行政部门结合实际，做好辖区内专项整治行动的动员部署
- 自查自纠阶段：全国二级以上医疗机构全面开展自查自纠，对自查发现的问题进行研究梳理，抓好问题整改
- 集中整治阶段：各级卫生健康行政部门加强对辖区内有关医疗机构的指导和监管
- 总结评估阶段：各地卫生健康行政部门总结本辖区专项整治行动工作情况，推进制度建设，强化常态化监管
（四）对医务管理系统的影响
- 系统需支持组织体系管理功能（质量管理委员会、科室质控小组等）
- 系统需支持制度管理模块，实现18项核心制度的细化、分解和落实追踪
- 系统需支持PDCA闭环管理功能（计划-执行-检查-处理）
- 系统需支持不良事件主动报告系统（非惩罚性）
- 系统需支持病历质控功能（复制粘贴检测、逻辑校验、权限管理、操作留痕）
- 系统需支持医院感染管理模块
- 系统需支持患者隐私保护功能（访问审计、数据脱敏、水印）
- 系统需满足电子病历系统安全管控要求（等保、日志审计、灾备）
- 系统需支持医德医风管理模块（投诉处理、绩效考核关联）
